от____________ N _____________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства ____________________________________________
(указывается адрес места жительства)
_________________________________________________________________
Возобновить предоставление государственной услуги с "_____"_______________20___ года в связи с ______________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель_____________________
Специалист ___________________
М.п.