от____________ N _____________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства ____________________________________________
(указывается адрес места жительства)
_________________________________________________________________
Прекратить предоставление государственной услуги с "_____"_______________20___ года по причине ____________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .
Руководитель_____________________
Специалист _______________________
М.п.