от____________ N _____________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства ____________________________________________
(указывается адрес места жительства)
_________________________________________________________________
Приостановить предоставление государственной услуги с "___"__________20__ года по причине________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Руководитель_____________________
Специалист ___________________
М.п.