СВЕДЕНИЯ
о проведении аудиологического скрининга новорожденному
в детской поликлинике
Наименование медицинской организации ______________________________________
Адрес медицинской организации _____________________________________________
Фамилия __________________ Имя ________________ Отчество __________________
Номер истории развития ребенка ____________________________________________
Дата рождения ребенка __________________________ Пол ребенка ______________
Адрес:
Наименование субъекта ___________________ населенный пункт ________________
улица _______________________________________, дом ________, кв. __________
Дата обследования _________________________________________________________
Результат обследования:
(отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) _____________________________
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ________________________________
Обследование проводил:
Фамилия __________________ Имя ________________ Отчество __________________
Должность _________________________________________________________________
Обследование не прошел (указать причины) __________________________________
___________________________________________________________________________
* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие.
Отягощенная наследственность.
Наследственная синдромальная патология.
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности.
Токсикозы беременности.
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода.
Асфиксия новорожденного.
Глубокая степень недоношенности.