1.______________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя, его организационно-правовая форма, юридический и почтовый адрес, банковские ___________________________________________________________________________________________________________
реквизиты, номер свидетельства о регистрации, ф.и.о. и должность уполномоченного лица, наименование документа,
____________________________________________________________________
на основании, которого действует уполномоченное лицо)
2.______________________________________________________________________________
(содержание заявки (расположение участка недр, на который подаётся заявка, вид предполагаемого пользования
___________________________________________________________________________________________________________
недрами, вид полезного ископаемого, предполагаемый срок пользования недрами, объём добычи полезного ископаемого)
3.______________________________________________________________________________
(перечень прилагаемых документов) (с изм. от 26.04.2012 N 312-П)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ф.и.о., должность и подпись
уполномоченного лица заявителя дата, печать