__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения |
2. Адрес электронной почты:______________________________________
3. Прошу предоставить ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным знаком "Почетный донор России".
4. Прошу ежегодную денежную выплату произвести через:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование организации, лицевой счет)
Дата | Подпись заявителя | ||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют | Подпись специалиста |
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
Перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
5. Я согласен (а) на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.
Ознакомлен (а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
___________________ (подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _______________________________________________