Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Осуществление выплаты ежемесячного пособия на ребёнка"

ЗАЯВЛЕНИЕ об осуществлении выплаты ежемесячного пособия на ребенка

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Адрес электронной почты:______________________________________

4. Состав семьи:

1) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
по месту жительства, степень родства)

2) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
по месту жительства, степень родства)

3) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
по месту жительства, степень родства)

4) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
по месту жительства, степень родства)

5) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
по месту жительства, степень родства)

5. Доход за период с __________________________ по _________________________

Размер совокупного дохода ____________________________________________________

Виды доходов _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________