Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Принятие решения о полустационарном социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов в учреждениях социального обслуживания населения"

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Принятие
решения о полустационарном социальном
обслуживании граждан пожилого возраста
и инвалидов в учреждениях социального
обслуживания населения"

  __________________________________________________________________
     (наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на полустационарное социальное обслуживание

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Адрес электронной почты:______________________________________

4. Состав семьи:

1) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации

по месту жительства, степень родства)

2) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации

по месту жительства, степень родства)

3) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации

по месту жительства, степень родства)

5. Прошу зачислить на полустационарное социальное обслуживание в

________________________________________________________ с предоставлением

(наименование стационарного учреждения социального обслуживания)