Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Выплата государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений"

Заявление о назначении и выплате компенсации

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:_____________________________________________________

(указывается адрес места жительства)

2. Адрес электронной почты:______________________________________

____________________________________________________________________________________________

3. Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в связи с возникновением поствакцинального осложнения.

4. Прошу произвести выплату государственного единовременного пособия через ______________________________________________________________________________________

(наименование организации, лицевой счет)

___________________ (подпись заявителя)

5. Я согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.

Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

___________________ (подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________