_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства: _____________________________________________________
(указывается адрес места жительства)
Наименование документа, удостоверяющего | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения |
2. Адрес электронной почты:__________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
3. Прошу назначить государственное единовременное пособие в связи с возникновением поствакцинального осложнения.
4. Прошу произвести выплату государственного единовременного пособия через ______________________________________________________________________________________
(наименование организации, лицевой счет)
Дата | Подпись заявителя |
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
___________________ (подпись заявителя)
5. Я согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
___________________ (подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________________
Регистрационный номер | Принял | |
Дата приема заявления | Фамилия специалиста и подпись | |