Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Предоставление государственной социальной помощи семьям, имеющим детей дошкольного возраста и учащихся общеобразовательных учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования, беременным женщинам и кормящим матерям"

ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании государственной социальной помощи

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Адрес электронной почты:______________________________________

4. Состав семьи:

1) ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
по месту жительства, степень родства)

2) ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
по месту жительства, степень родства)

3) ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
по месту жительства, степень родства)

4) ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
по месту жительства, степень родства)

5) ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
по месту жительства, степень родства)

5. Доход за период с _______________________ по _____________________

Размер совокупного дохода _____________________________________________

Виды доходов _______________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Прошу предоставить государственную услугу в форме __________________

_____________________________________________________________________________