Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Оказание материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией"

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оказании материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

______________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства)

Наименование
 документа,
 удостоверяющего
 личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

2. Адрес электронной почты:____________________________________________

3. Прошу оказать материальную помощь в связи с ______________________

_______________________________________________________________________

4. Прошу произвести выплату через кредитную организацию _________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации,
номер счета в этой организации)


Дата

Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют
 документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень

1.

4.

2.

5.

3.

6.

5. Я согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.

Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

___________________ (подпись заявителя)