ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНИНУ, НАГРАЖДЕННОМУ ЗНАКОМ ОТЛИЧИЯ "ЗА ЗАСЛУГИ ПЕРЕД ЯМАЛОМ"
В аппарат Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
от ______________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего (ей) по адресу:
__________________________________
(указывается адрес, индекс)
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перечислить единовременную денежную выплату к знаку отличия "За
заслуги перед Ямалом" по следующим реквизитам:
Банк получателя: __________________________________________________________
(полное наименование банка)
БИК ____________________________________________________
к/сч. __________________________________________________
(указать корреспондентский счет банка)
Получатель: _______________________________________________________________
(указать полное наименование банка)
_______________________________________________________________
ИНН _________________________________________________________
(указать ИНН банка)
Р/сч. _______________________________________________________
(указать номер расчетного счета банка)
На имя: ___________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. награжденного)
л/с: ____________________________________________________________
(указать номер лицевого счета награжденного, 20 цифр)
_____________________ _____________________