Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по исполнению государственной функции определения статуса заявителя, дающего право на получение государственных услуг в сфере социальной защиты населения согласно установленному перечню, и Стандарта социальной защиты населения в области предоставления жилищно-коммунальных услуг в Ямало-Ненецком автономном округе

Приложение N 2
к Стандарту социальной защиты
населения в области предоставления
жилищно-коммунальных услуг
в Ямало-Ненецком автономном округе


_________________________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление

о предоставлении мер социальной поддержки

по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

(жилищно-коммунальной выплаты)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

Адрес места жительства: ____________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:

____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя

Номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

4. Прошу поставить меня на учёт и предоставлять меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (жилищно-коммунальную выплату) (нужное подчеркнуть)

по категории ________________________________________________________________

5. Членами моей семьи, совместно проживающими со мной, являются:

_____________________________________________________ _____________________

(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)

_____________________________________________________ _____________________