_________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
(жилищно-коммунальной выплаты)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
Адрес места жительства: ____________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения |
Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения | |
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | ||
Номер документа | Дата выдачи | |
Кем выдан |
4. Прошу поставить меня на учёт и предоставлять меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (жилищно-коммунальную выплату) (нужное подчеркнуть)
по категории ________________________________________________________________
5. Членами моей семьи, совместно проживающими со мной, являются:
_____________________________________________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
_____________________________________________________ _____________________