1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________.
2. Число, месяц, год рождения _______________________________________________________.
3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность __________________________________________________________________________
4. Сведения о профессиональном образовании, наличие ученой степени, ученого звания (когда и какое учебное заведение окончил, специальность и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)_____________________________________________________________ .
5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения аттестации, в том числе по направлению работодателя __________________________________________________.
6. Сведения о результатах предыдущих аттестаций _____________________________________ .
7. Стаж педагогической работы (работы по специальности) ______________________________ .
Общий трудовой стаж ________________ . Стаж работы в данном коллективе _______________.
8. Государственные и отраслевые награды _____________________________________________.
9. Домашний адрес _________________________________________________________________.
10. Профессиональные качества работника ____________________________________________ .
Деловые качества работника _________________________________________________________.
Результаты профессиональной деятельности педагогического работника
Биографические данные, данные о трудовой деятельности, учёбе работника соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и аттестации.
Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в присутствии педагогического работника (без присутствия педагогического работника) (нужное подчеркнуть).
Руководитель образовательного учреждения ______________ _________________
(личная.подпись) (расшифровка подписи)
МП
"______"___________20___г.
С.представлением.и.порядком.аттестации.ознакомлен(а) _______________________
(личная.подпись)
"______"___________20___г.
С решением аттестационной комиссии согласна (согласен); не согласна (не согласен) _________
(подпись)