Герб Ямало-Ненецкого автономного округа
ЯМАЛО-НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ
ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНО-РЕСУРСНОГО
РЕГУЛИРОВАНИЯ, ЛЕСНЫХ ОТНОШЕНИЙ И РАЗВИТИЯ
НЕФТЕГАЗОВОГО КОМПЛЕКСА
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ об устранении причин и условий, способствовавших совершению административного правонарушения
Город (поселок) ___________________ "___" ____________________ 20___ г.
(место составления) (дата составления)
Мной, _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
вынесшего представление)
При рассмотрении дела об административном правонарушении, возбужденного
в отношении:
Сведения о должностном (физическом) лице:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата и место рождения _______________________________ Гражданство _________
Место жительства/пребывания _______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
Свидетельство о регистрации (серия, номер) либо основной государственный
регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН) ______________
ИНН ________________ тел. _______________
Должность _________________________________________________________________
Сведения о юридическом лице:
Полное или сокращенное наименование организации ___________________________
Свидетельство о регистрации (серия, номер) либо основной государственный
регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ____________ ИНН ___________
Место нахождения в соответствии с государственной регистрацией
________________________________________________ тел. _____________________
Фактический адрес ______________________________ тел. _____________________
Законный представитель ____________________________________________________