Журнал регистрации заявлений на предоставление технического средства реабилитации во временное пользование
N п/п | Дата приема заявления | Сведения о заявителе (законном представителе) | Информация о необходимом и выданном техническом средстве реабилитации | Информация о возврате выданного технического средства реабилитации | |||||||
фамилия, имя, отчество заявителя (законного представителя) | адрес места жительства заявителя (законного представителя) | наименование рекомендуемого технического средства реабилитации (его технические и функциональные характеристики) | период, на который необходимо техническое средство реабилитации | наименование выданного технического средства реабилитации | основание выдачи (реквизиты договора), период, на который выдано техническое средство реабилитации | дата получения (подпись лица, получившего техническое средство реабилитации) | выдал (подпись лица, выдавшего техническое средство реабилитации, и должность) | дата возврата (подпись лица, получившего техническое средство реабилитации) | принял (подпись лица, принявшего техническое средство реабилитации, и должность) | ||