N _________
"___"____________20___г. по адресу:_____________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилия, инициалы, должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _________________________________________
Акт составлен: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки) ________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ________________________________________________________________________(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившие проверку:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается фамилия, инициалы, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
§ выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________