Фамилия и инициалы заявителя _________________________________________
Почтовый адрес заявителя ______________________________________________
________________________________________________________________________
Меры, принятые по обращению исполнителем государственной услуги________
Подпись руководителя _________________
дата "____" ___________ 20__ г.
Ответ заявителю направлен "_____" _____________ 20__ г.
Для отметок представителя (ей) исполнителя государственной услуги _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата "____" ________________ 20__ г.
Должность ________________________
Подпись __________________________