Согласовано__________________________ Утверждаю _______________________
Руководитель органа опеки и попечительства Глава муниципального образования
(глава администрации муниципального
образования)
_______________________________________ ________________________________
(наименование муниципального (наименование муниципального
образования) образования)
_______________________________________ ________________________________
( ф.и.о.) (ф.и.о.)
"____"_________________________20 ____г. "____"_____________________20____г.