Исх. N _________________ от "___"________________ | В департамент природно-ресурсного регулирования, лесных отношений и развития нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа |
УВЕДОМЛЕНИЕ
Уведомляю Вас о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности: _________________________________________________________________________
(указывается наименование вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель
в соответствии с подпунктом 34 пункта 1 статьи 12 Федерального закона от 04 мая 2011 года N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,
______________________________________________________________________
составляющих лицензируемый вид деятельности)
на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и сообщаю необходимые для этого нижеследующие сведения, за достоверность которых несу полную ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Сведения о юридическом лице:
полное и сокращенное наименование юридического лица, в т.ч. фирменное наименование, с указанием организационно-правовой формы:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес местонахождения юридического лица (из Устава с указанием почтового индекса): __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Фамилия ____________________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): ___________________
серия _________ номер ______________________
выдан __________________________________________________________________________
(когда, кем)
______________________________________________________________________
Место жительства индивидуального предпринимателя (по паспорту с указанием почтового индекса, района):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны, факс, e-mail: _________________________________