Исх. N _________________ от "___"________________ | В департамент природно-ресурсного регулирования, лесных отношений и развития нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата (копии) лицензии
Сведения о юридическом лице:
полное и сокращенное наименование юридического лица, в т.ч. фирменное наименование, с указанием организационно-правовой формы:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес местонахождения юридического лица (из Устава с указанием почтового индекса): __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Фамилия ____________________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________________
Отчество (в случае, если имеется) _______________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): ____________________
серия _________ номер ______________________
выдан __________________________________________________________________________
(когда, кем)
______________________________________________________________________
Место жительства индивидуального предпринимателя (по паспорту с указанием почтового индекса, района): ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны, факс, e-mail: (в случае, если имеется) _________________
______________________________________________________________________
ОГРН: ____________________ | Данные документа, подтверждающего внесение сведений в Единый государственный реестр: серия ______N _______________________ |
ИНН ____________________ | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: серия ______N _______________________ |
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________