Исх. N _________________ от "___"________________ | В департамент природно-ресурсного регулирования, лесных отношений и развития нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа |
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии
Сведения о юридическом лице:
полное и сокращенное наименование юридического лица, в т.ч. фирменное наименование, с указанием организационно-правовой формы:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес местонахождения юридического лица (из Устава с указанием почтового индекса): ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество (в случае, если имеется) ____________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): ______________________
серия _________ номер ______________________ выдан ______________________
(когда, кем)
__________________________________________________________________
Место жительства индивидуального предпринимателя (по паспорту с указанием почтового индекса, района): ____________________________________
_______________________________________________________________________
Контактные телефоны, факс, e-mail: (в случае, если имеется) ___________________
_______________________________________________________________________
ОГРН: ____________________ | Данные документа, подтверждающего внесение сведений в Единый государственный реестр: серия ______N _______________________ |
ИНН ____________________ | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: серия ______N _______________________ |
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Лицензируемый вид деятельности, на который была выдана лицензия