Об утверждении Административного регламента департамента природно-ресурсного регулирования, лесных отношений и развития нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Лицензирование деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома чёрных металлов, цветных металлов"

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента природно-ресурсного регулирования,
лесных отношений и развития нефтегазового комплекса
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
чёрных металлов, цветных металлов"

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии

В соответствии с Федеральным законом от 04 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности: ____________________________________________________________________________

(указывается наименование вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель

в соответствии с подпунктом 34 пункта 1 статьи 12 Федерального закона от 04 мая 2011 года N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности" с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,

________________________________________________________________________

составляющих лицензируемый вид деятельности)

Сведения о юридическом лице:

полное и сокращенное наименование юридического лица, в т.ч. фирменное наименование, с указанием организационно-правовой формы: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес местонахождения юридического лица (из Устава с указанием почтового индекса):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Фамилия _______________________________________________________________________

Имя ___________________________________________________________________________

Отчество (в случае, если имеется) _________________________________________

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): ______________________

серия _______________ номер ______________________

выдан ____________________________________________________________________________

(когда, кем)

________________________________________________________________________

Место жительства индивидуального предпринимателя (по паспорту с указанием почтового индекса, района): ____________________________________

Контактные телефоны, факс, e-mail (в случае, если имеется): __________

________________________________________________________________________