ЗАЯВКА на осуществление оздоровления на _____ год
______________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Наименование муниципального образования | Количество неработающих пенсионеров, подавших заявление на обеспечение санаторно-курортной путевкой | Количество неработающих пенсионеров, подавших заявление на возмещение расходов за самостоятельно приобретенную санаторно-курортную путевку |
1 | 2 | 3 |
Заявку сформировал:
____________________________________ ___________ ______________________
(наименование должности специалиста) (подпись) (фамилия, инициалы)
Руководитель органа
социальной защиты населения ___________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
"____" __________________ 20_____ г.