(в редакции постановления Правительства ЯНАО
от 29.01.2015 N 95-П)
_______________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения)
_______________________________________
_______________________________________
от ___________________________________,
проживающего по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
тел. __________________________________
ИНН ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ для возмещения расходов за самостоятельно приобретенную санаторно-курортную путевку
Прошу предоставить мне возмещение расходов за самостоятельно
приобретенную путевку в санаторно-курортной организации ___________________
(наименование
санаторно-курортной
организации)
в период с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.
Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет __________________,
открытый в ________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________;
3. ___________________________________________________________________.
Дата ______________ Подпись __________________