(в редакции постановлений Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа от 24.04.2015 N 357-П,
от 23.07.2015 N 679-П)
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
_________________________________________________
_________________________________________________
от _____________________________________________,
проживающего по адресу:
_________________________________________________
_________________________________________________
тел. ____________________________________________
ИНН _____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ для осуществления оздоровления в 20___ году
1. Прошу оказать мне оздоровление в период _________________ 20___ года
путем предоставления (нужное отметить):
а) санаторно-курортной путевки в санаторно-курортные организации,
расположенные на территории автономного округа, и возмещения расходов в
размере 100% стоимости проезда по территории автономного округа по
кратчайшему пути следования от места жительства неработающего пенсионера в
автономном округе до места санаторно-курортного лечения и обратно;
б) возмещения расходов за самостоятельно приобретенную путевку по
фактическим расходам, но не выше 70% предельной стоимости
санаторно-курортной путевки в сутки.
2. К заявлению прилагаю следующие документы:
а) копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность;
б) оригиналы и копии документов, подтверждающих прекращение трудовой
деятельности заявителя:
- копия трудовой книжки;
- справка из налогового органа об отсутствии регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя;
в) копия пенсионного удостоверения;
г) справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение по
форме N 070/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 834н, выданная медицинской
организацией;