ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(введена постановлением Правительства ЯНАО
от 29.01.2015 N 95-П)
______________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения)
______________________________________
______________________________________
от __________________________________,
проживающего по адресу:
______________________________________
______________________________________
тел. _________________________________
ИНН __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ для возмещения стоимости проезда
Прошу возместить стоимость проезда по маршруту ________________________
__________________________________________________________________________.
Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет __________________,
открытый в ________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие оригиналы проездных билетов:
1. ___________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________;
3. ___________________________________________________________________;
4. ___________________________________________________________________.
Дата ______________ Подпись __________________