ФОРМА ЗАЯВКИ
(в ред. постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.04.2022 N 336-П)
ЗАЯВКА медицинской организации на санаторно-курортное лечение больных, направляемых в санаторий
Представляется ежегодно в департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа до 01 августа текущего года, уточняется до 01 декабря текущего года.
Вид заболевания | Количество больных из числа работающих, которым показано санаторно-курортное лечение в специализированном санатории данного профиля | Средняя стоимость путевки (руб.) | Общая сумма расходов (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 |
После пролеченных заболеваний беременных женщин групп риска | |||
После пролеченной нестабильной стенокардии | |||
После острого инфаркта миокарда | |||
После острого нарушения мозгового кровообращения | |||
После операций на сердце и магистральных сосудах | |||
После операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря | |||
После операций по поводу панкреатита (панкреонекроза) | |||
После пролеченного сахарного диабета | |||
После операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей | |||
После перенесенного заболевания новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) тяжелого или крайне тяжелого течения | |||
Всего |
Руководитель
медицинской организации ___________ _______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________ _______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________ _______________________ тел. __________
(подпись) (Ф.И.О.)
"____" ______________ 20___ года