Об утверждении Административного регламента по исполнению государственной функции "Осуществление регионального государственного надзора за проведением региональных лотерей, в том числе за целевым использованием выручки от проведения лотерей"

АКТ ПРОВЕРКИ Департаментом экономики Ямало-Ненецкого автономного округа юридического лица

N _________

По адресу/адресам: ______________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка ____________________________________________ в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20__ г. с ___ час.___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность ____

"___" __________ 20__ г. с ___ час.___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность ____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных
подразделений юридического лица, находящихся по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ______________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки) _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ________________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившие проверку: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________