В департамент по труду и социальной защите населения Администрации автономного округа
от _____________________________,
проживающего по адресу__________
________________________________
________________________________
тел._____________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить мне путевку в санаторно-курортное учреждение
__________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Заверенная копия паспорта.
2. Заверенная копия удостоверения к почетному званию автономного округа.
3. Медицинская справка об отсутствии противопоказаний к санаторно-курортному лечению.
4. _____________________________________________________________ .
5. _____________________________________________________________ .
Обязусь:
1. Использовать лично полученную путевку.
2. После прохождения санаторно-курортного лечения направить в адрес департамента корешок путевки с отметкой санаторно-курортного учреждения и накладную на путевку, выписанную санаторно-курортным учреждением.
3. В случае возникновения обстоятельств, препятствующих выезду в санаторно-курортное учреждение, в течение недели уведомить об этом департамент.
Дата ____________________ Подпись ____________________
Документы приняты:
Дата ____________________ Подпись ____________________
(лица, принявшего документ)