________________________________________ в ________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________________
(местонахождение объекта)
Наименование объекта ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник объекта ________________________________________________________
(ведомственная принадлежность)
Параметры объекта _________________________________________________________
длина, ширина, высота)
Характеристики и объёмы повреждений (разрушений) по конструктивным элементам ___________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии
_________________ ____________________ _________________ __________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
_________________ ____________________ _________________ __________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
_________________ ____________________ _________________ __________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
_________________ ____________________ _________________ __________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)