"_ "________________ 20____ г. _______________________
дата составления протокола (место составления протокола)
1. Мною,________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
(полное наименование должности, место работы, фамилия и инициалы лица,
составившего протокол об административном правонарушении)
на основании подпункта 90 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) составлен настоящий протокол в отношении _________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия и инициалы лица, в отношении которого составлен протокол)
2. Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол.
Для физического (должностного) лица:
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Дата и место рождения ________________________________________________
Гражданство _________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность___________ серия_______ N __________
Выдан ______________________________________________________________
(кем, когда)
ИНН___________________________________
Место регистрации (место жительства)___________________________________
____________________________________________________________________
Место работы________________________________________________________
____________________________________________________________________
Должность __________________________________________________________
______________________________________________________________________
Законный представитель физического лица
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Дата и место рождения__________________________________________________ __
Гражданство__________________________________________________________ _