ФОРМА АНКЕТЫ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 26.03.2015 N 266-П)
АНКЕТА гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином) <1>
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол ____________ Дата рождения ____________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Адрес (по месту постоянной регистрации) ___________________________________
(с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту жительства) _______________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты (при желании) _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
серия ____________________ номер __________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)