N __________
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена _______________________________________________ проверка
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
в отношении: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ___ 20_ г. с __ час. __ мин. до час. __ мин. Продолжительность ___
"__" ___ 20_ г. с __ час. __ мин. до час. __ мин. Продолжительность ___
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица
или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
_______________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)