Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награждённым знаком "Почётный донор России"

Приложение N 2
к Административному регламенту департамента
социальной защиты населения Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
ежегодной денежной выплаты гражданам,
награждённым знаком "Почётный донор России"
_______________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежегодной денежной выплаты

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

2. Адрес электронной почты: ___________________________________________.

3. Прошу предоставить ежегодную денежную выплату.

4. Прошу ежегодную денежную выплату произвести через:

организацию федеральной почтовой связи ________________________________

_________________________________________________________________________;

(наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета в этой организации)