Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Оформление и выдача удостоверений единого образца, подтверждающих право граждан на получение мер социальной поддержки, предусмотренных Федеральным законом "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"

Приложение N 3
к Административному регламенту департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной
услуги "Оформление и выдача удостоверений единого образца, подтверждающих право граждан на получение мер социальной поддержки, предусмотренных Федеральным законом "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

1. Дата рождения ________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________

(наименование, серия и номер документа,

________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________________ ____________________________________________________________________________

4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (при наличии):

(серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне: ________________________________ .

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(Ф.И.О.)