Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Оформление и выдача удостоверений единого образца, подтверждающих право граждан на получение мер социальной поддержки, предусмотренных Федеральным законом "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

______________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

2. Адрес электронной почты:____________________________________________

3. Прошу выдать удостоверение единого образца гражданам, получившим суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв (бэр), подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.