В аппарат Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
от ______________________________,
(полные Ф.И.О.)
проживающего (ей) по адресу
__________________________________
(указывается полный адрес, индекс)
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перечислить единовременную денежную выплату к премии
Ямало-Ненецкого автономного округа по следующим реквизитам:
Банк получателя: ______________________________________________________
(полное наименование банка)
БИК ___________________________________________________________________
к/сч. _________________________________________________________________
(указать корреспондентский счет банка)
Получатель: ___________________________________________________________
(указать полное наименование банка)
___________________________________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
(указать ИНН банка)
Р/сч. _________________________________________________________________
(указать номер расчетного счета банка)
На имя: _______________________________________________________________
(указать полные Ф.И.О. лауреата премии Ямало-Ненецкого
автономного округа)
Л/с: __________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета лауреата премии
Ямало-Ненецкого автономного округа, 20 цифр)