"__" ____________ г. (дата составления выписки)
N (исх. номер) ________________________________
1. | Общие сведения | |
1.1. | Собственник объекта | |
1.2. | Реестровый номер | |
1.3. | Дата включения объекта в реестр | |
1.4. | Основание для возникновения права | |
1.5. | Балансодержатель | |
2. | Сведения об объекте | |
2.1. | Наименование | |
2.2. | Адрес (местоположение) | |
2.3. | Технические характеристики | |
2.4. | Дата создания | |
2.5. | Сведения о культурно-историческом значении | |
2.6. | Балансовая стоимость | |
3. | Сведения о закреплении объекта за предприятиями, учреждениями | |
3.1. | Наименование юридического лица | |
3.2. | Вид права, на котором закреплено имущество | |
3.3 | Реквизиты документа, на основании которого закреплено имущество |
Должностное лицо Уполномоченного органа (наименование должности, подпись, расшифровка подписи, печать)