ЗАЯВКА на размещение государственного заказа
(печатается на бланке организации)
1. Основание для размещения заказа: _________________________________
2. Указание о размещении заказа у субъектов малого предпринимательства (да/нет): _______________________________________
3. Государственный заказчик: _______________________________________________________________
(полное наименование)
4. Место нахождения: ______________________________________________
5. Почтовый адрес: _________________________________________________
6. Телефон: ____________ факс: __________ e-mail:_____________________
7. Ф.И.О. должностного лица, ответственного за взаимодействие с уполномоченным органом, с указанием занимаемой должности: __________________________________________________________________
(указывается полностью)
8. Контактный телефон должностного лица, ответственного за взаимодействие с уполномоченным органом:____________________________
9. Предмет контракта, гражданско-правового договора на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг:___________________________________
10. Наименование группы в соответствии с номенклатурой товаров, работ, услуг для нужд заказчиков, утвержденной приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 7 июня 2011 года N 273_________________________________________________________
11. Начальная (максимальная) цена контракта или гражданско-правового договора бюджетного учреждения:_________________
12. Обоснование начальной (максимальной) цены контракта____________
13. Источник финансирования:_______________________________________
14. Предлагаемый способ размещения заказа:___________________________
15. Требования к лицам, осуществляющим поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг, являющихся предметом торгов, со ссылкой на нормативный акт, устанавливающий такие требования: ___________________________________________________________________
16. Указание на документы, подтверждающие соответствие товара, работ, услуг, являющихся предметом торгов, требованиям, установленным федеральным законодательством, с указанием на нормативный правовой акт, устанавливающий такие требования:___________________________________
17. Размер обеспечения заявки на участие в открытом конкурсе (открытом аукционе в электронной форме) в случае установления требования обеспечения заявки на участие в торгах:________________________________
18. Размер обеспечения исполнения контракта, гражданско-правового договора бюджетного учреждения в случае установления требования такого обеспечения:___________________________
К заявке на размещение государственного заказа также прилагаются:
1) основные требования по поставке товаров, выполнению работ, оказанию услуг, согласно приложению N 1 к настоящей Заявке
2) результаты анализа и сопоставления технических и функциональных характеристик товаров, поставка которых является предметом размещения заказа, согласно приложению N 2 к настоящей Заявке.
Должность И.О. Фамилия руководителя организации или лица, исполняющего его обязанности
М.П.