регистрационный N ______________________________, выданного _____________________
________________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________________ по ___________________
в связи с:
___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
____ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
____*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
____*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
старые данные | новые данные | ||
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование | ||
3. | Фирменное наименование | ||
4. | Место нахождения юридического лица; | ||
5. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием основания использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес: | Адрес: |
6. | **Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (для нового объекта/новых работ (услуг) | ||
7. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
8. | ОГРН | ||
9. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан ________________________ | Выдан __________________ |
10. | ИНН | ||
11. | Наименование, код по дразделения, адрес налоговой инспекции | Код подразделения_______ | Код подразделения_______ |
12. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан | Выдан |
13. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан | |
14. | Контактный телефон, факс | ||
15. | Адрес электронной почты | ||
* нужное указать
** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии с формулировкой - "Сведения представлены в лицензионном деле"
в лице _____________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"____" __________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя
______________________________________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
{В редакции: