ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИЙ

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование*

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица
 (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов

1. Адрес: ________________
  Основание использования
 ________________________
  Вид обособленного объекта
 ________________________
 2.
 3.
 4.
 5.

1. Адрес: _______________
 Основание использования:
 ______________________________
 Основание изменения:
 ______________________________
 2.
 3.
 4.
 5.

6.

Почтовый адрес лицензиата  (с указанием почтового индекса)

7.

ОГРН

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

Выдан _________________ ____________________
 ( орган, выдавший документ)
 Дата выдачи _________________
 Бланк: серия ____________ N ______________

Выдан ______________________________
 (орган,выдавший документ)
 Дата выдачи ________________
 Бланк: серия ___________ N ______________

9.

ИНН

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
 (с указанием почтового индекса)

Код подразделения ______ _______________________
 Адрес налоговой инспекции _________________________
 _________________________

Код подразделения ________________________________
 Адрес налоговой инспекции ________________________________
 ________________

11.

Данные документа о постановке  лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _________________ _________________________
 ( орган, выдавший документ)
 Дата выдачи ________________________
 Бланк: серия ____________ N ______________________

Выдан ________________ ________________
 (орган,выдавший документ)
 Дата выдачи ________________
 Бланк: серия ___________ N ________________

12.

ГРН

13.

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о  юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре

Выдан ___________________________________________
  ( орган, выдавший документ)
 Дата выдачи ______________________________________
 Бланк: серия ________________ N ____________

14.

Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)

Оформлено  "____" ___________  _________ г.
 Утверждено ___________________________________
 Номер решения ______________

15.

К онтактный телефон, факс

16.

Адрес электронной почты