ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИЙ

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование* (если имеется)

3

Фирменное наименование*

4

Место нахождения юридического лица;

 Место жительства индивидуального пр едпринимателя
 (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

6.1.1

Аптека готовых лекарственных форм
                 Аптека
 производственная
             Аптека
 производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
 ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
     _____* изготовление лекарственных
 препаратов для медицинского применения
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
         ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 _____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.1.2

6.1.3

6.1.4

Аптечный пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.1.5

Аптечный киоск

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2

Структурные подразделения медицинских организаций.

6.2.1

Аптека готовых лекарственных форм

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2.2

Аптека
 производственная

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 _____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2.3

Аптека
 производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 _____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2.4

Аптечный пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2.5

Аптечный киоск

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.3

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

6.3.1

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.3.2

Амбулатория

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.3.3

Фельдшерско-акушерский пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.3.4

Индивидуальные предприниматели

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

7

ОГРН

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан ________________________________
  ( орган, выдавший документ)
 Дата выдачи _________________
 Бланк: серия ___________ N _______

9

ИНН

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
 (с указанием почтового индекса)

Код подразделения____________________
 Адрес налоговой инспекции________
 ________________________________

11

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________________
   ( орган, выдавший документ)
 Дата выдачи ____________________________
 Бланк: серия ___________ N ______

12

Контактный телефон, факс

13

Адрес электронной почты