Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата сертификата на республиканский материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
Прошу выдать мне дубликат сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть)
сертификата на республиканский материнский (семейный) капитал, выданного
"___" ________ 20__ г. на основании решения
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного Правительством Республики Алтай
исполнительного органа государственной
___________________________________________________________________________
власти Республики Алтай в сфере социальной защиты населения)
от "___" _________ 20__ года N ____, в связи с
___________________________________________________________________________
(указывается дата и номер решения)
___________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)