ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование* (если имеется)

3

Фирменное наименование*

4

Место нахождения юридического лица;

 Место жительства индивидуального предпринимателя
 (с указанием почтового индекса)

5

Виды работ, осуществляемые на объекте

6

Вид аптечной организации

7

Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 _____* изготовление лекарственных
 препаратов для медицинского применения
 _____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических
 ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
 ____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

8

Вид обособленного подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

9

Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
 ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
 ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

10

ОГРН

11

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан ____________________________
  ( орган, выдавший документ)
 Дата выдачи _________________
 Бланк: серия ___________ N _______

12

ИНН

13

Наименование, адрес налогового органа
 (с указанием почтового индекса)

Адрес налогового органа_______________

14

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________
  ( орган, выдавший документ)
 Дата выдачи _______________________
 Бланк: серия ___________ N ______

15

Контактный телефон, факс

16

Адрес электронной почты