о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(для юридического лица)
Список II; регистрационный N _______________, выданного _____________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________по____________________
Список III; регистрационный N _______________, выданного _____________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________по____________________
в связи с:
___*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___*изменением наименования юридического лица
___*изменением места нахождения юридического лица
___*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
___*реорганизацией юридического лица в форме слияния
___*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
___*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. | Сокращенное наименование | ||
3. | Фирменное наименование | ||
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), виды объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | ||
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7. | ОГРН | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ | Выдан ___________________ | Выдан _________________ |
9. | ИНН | ||
11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ___________________ | Выдан ________________ |
12. | ГРН | ||
13. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ | Выдан __________________________________________ | |
14. | Наименование и адрес налогового органа | ||
15. | Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | Вид документа, название, дата издания и номер | |
16. | Контактный телефон, факс | ||
17. | Адрес электронной почты | ||
в лице ____________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица)
действующего на основании __________________________________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия)
переоформить лицензию на осуществление оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя ________________________
(ФИО, подпись)