Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

N ___________________________, выданной ______________________________________

______________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________

в связи с:

____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____* изменением наименования юридического лица или имени фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющих его личность;

____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

____* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии;

___*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при изменении номенклатуры работ, услуг)

<*> Нужное отметить.


N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
		старые сведения	новые сведения
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	*Сокращенное наименование
3.	*Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан ______________________ орган, выдавший документ Дата выдачи __________ Бланк: серия ____ N ________	Выдан ________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи __________ Бланк: серия ____ N ______
8.	ИНН
9.	Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	Адрес налогового органа ___________________________	Адрес налогового органа _____________________
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ______________ Бланк: серия ___ N _________	Выдан ___________________ орган, выдавший документ Дата выдачи __________ Бланк: серия __ N _____
11.	ГРН
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан ______________________________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ________________ Бланк: серия ____ N _________
13.	**Данные документа о наличие выданного санитарно - эпидемиологического заключения	Выдан: _____________________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи:
		N
		Номер бланка:
14.	**Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N ____
15.	Данные документа являющегося основанием для переоформления лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
16.	***Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
17.	Контактный телефон, факс
18.	*Адрес электронной почты
19.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	__ на бумажном носителе лично __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (отправляется по адресу, указанному в п. 16 заявления) __ в форме электронного документа ( с 1 июля 2012 г.)

* заполняется только при наличии;

** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии.

*** заполняется по желанию лицензиата

в лице ________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

__________________________________

(Ф.И.О., подпись)