ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

 ФИО, паспортные данные индивидуального
 предпринимателя

2.

Сокращенное наименование**

3.

Фирменное наименование**

4.

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления деятельности

1.
 2.

6.

ОГРН

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан ______________________
  (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия  N

8.

ИНН

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ______________________
  (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия  N

10.

Наименование, адрес налогового органа
 (с указанием почтового индекса)

Наименование:

Адрес налоговой инспекции:

11.

Данные документа о наличии выданного санитарно - эпидемиологического заключения

Выдан: _____________________________________
  (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

N

Номер бланка:

12.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N ____

12.

Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) *

13.

Контактный телефон  (с указанием кода города)

14.

Адрес электронной почты*

13.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе  в предоставлении лицензии)

__*на бумажном носителе лично
 __*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (отправляется по адресу, указанному в п. 12 заявления)
 __*в форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.)