_______________________________________________________________________________________________
( адрес места осуществления деятельности)
N п/п | Работы (услуги) по специальностям | Примечание |
1. | 2. | 3. |
_____________________________________________________________________ _____________
(должность, ФИО) подпись
"____"_____________________ 20___ г. М.П.
В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
{В редакции:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 10.05.2012., N 80 НГР:ru02000201200185}